Operationen am offenen Herzen jetzt auch beim Hund möglich

Wenn man als Hundehalter zum ersten Mal mit einer schweren Herzerkrankung des Vierbeiners konfrontiert ist, denkt man sofort an unzählige Tabletten und eine eingeschränkte Lebenserwartung. Dabei drängen sich viele Fragen auf: Leidet mein Hund? Gibt es noch Aussicht auf Lebensqualität? Ist die Therapie dem Hund zumutbar? Gibt es keine Alternativen zur medikamentellen Therapie? Warum sind Operationen, wie sie beim Menschen Standard sind, nicht auch beim Hund möglich?

Große Fortschritte in der Herzchirurgie bei Tieren

Während Herzkathetereingriffe zur Behandlung angeborener Erkrankungen sowie Herzschrittmacherimplantationen heutzutage auch beim Tier Routine sind, ist die offene Herzchirurgie erst in den letzten Jahren für unsere Haustiere verfügbar geworden. Sie wird beim Hund derzeit im wesentlichen zur Behandlung der degenerativen Mitralklappenerkrankung, der Dysplasie der Trikuspidalklappe und bei Engstellen an der Lungenarterienklappe eingesetzt:

Die Funktion des Herzens:
Das Herz ist der Motor des Blutkreislaufes. Es ist ein kräftiger Muskel mit vier Hohlräumen, welche die beiden Vorkammern und die rechte und linke Herzkammer bilden. Kammern und Vorkammern sind durch Herzklappen voneinander getrennt.
Das sauerstoffreiche Blut aus der Lunge fließt in die linke Vorkammer und durch ein „Einlassventil” (Mitlralklappe) in die linke Herzkammer, weiter über ein „Auslassventil” (Aortenklappe) in die Aorta (Hauptschlagader) und in den Körper. Dort wird der im Blut vorhandene Sauerstoff verbraucht, das Blut gelangt über die Körpervenen zurück in den rechten Vorhof und durch ein „Einlassventil” (Tricuspidalklappe) in die rechte Herzkammer. Über ein weiteres „Auslassventil” (Pulmonalklappe) fließt das Blut dann wieder in die Lunge, um dort erneut mit Sauerstoff angereichert zu werden.

Degenerative Mitralklappenerkrankung

Diese Erkrankung wurde früher auch als Endokardiose bezeichnet und ist die häufigste Herzerkrankung des Hundes. Sie tritt bevorzugt bei kleinen Hunden auf; einige Rassen, wie zum Beispiel Cavalier King Charles Spaniel und Dackel, sind besonders häufig betroffen. Die Mitralklappe trennt den linken Vorhof von der linken Hauptkammer des Herzens. Sie besteht aus zwei Hauptsegeln und zwei kleinen zusätzlichen Klappensegeln. Alle diese Segel werden durch sogenannte Sehnenfäden gehalten, welche ein Rückschlagen in den Vorhof und damit einen Blutrückfluss verhindern.

Im Zuge der chronisch-degenerativen Veränderung nehmen die Klappensegel an Dicke zu, die Ränder werden unförmig und knotig, die Sehnenfäden werden länger oder reißen. Gleichzeitig vergrößert sich die Öffnung zwischen Vorkammer und Kammer. Dies führt dazu, dass die Mitralklappe zunehmend undicht wird und den Blutrückfluss von der Hauptkammer in die Vorkammer nicht mehr verhindern kann.
Die restliche Blutmenge, welche die linke Hauptkammer korrekt in Richtung Körperkreislauf verlässt, nimmt wegen des Rückstroms in die Vorkammer natürlich ab. Um dies auszugleichen, wird das Herz mit einem größeren Blutvolumen angefüllt und wird dadurch größer. Wenn dieser Nachfüllprozess das linke Herz überfordert, ist ein Lungenödem (Wasser in der Lunge) die Folge.
Viele kleine Hunde leiden gleichzeitig an einer chronischen Erkrankung der Bronchien mit Husten. Durch das darunterliegende, vergrößerte Herz können die Bronchien zusätzlich zusammengedrückt werden, der Husten wird dadurch verstärkt.
Die Aussichten bei einer solchen Erkrankung hängen vom Stadium und vom Fortschreiten der Erkrankung, vom Ausmaß der Klappenveränderungen und vom Zustand der Herzmuskulatur ab. Sobald eine Herzvergrößerung nachgewiesen ist, werden üblicherweise Medikamente eingesetzt.

Heilung mit Medikamenten nicht möglich

Vergrößertes Herz und schwer erkrankte,
undichte Mitralklappe vor der Operation

Letztendlich hat die medikamentelle Therapie bei Mitralklappendegeneration lediglich eine Verzögerung des Krankheitsprozesses bzw. eine bessere Lebensqualität zum Ziel; eine Heilung kann damit nicht erreicht werden. Auch die Behandlung des Hustens kann sich schwierig gestalten, da die Herzgröße auch bei erfolgreicher medikamentöser Therapie nicht wesentlich ab- sondern mittelfristig zunimmt. Die Verringerung der Herzleistung in

Nach erfolgreicher Operation schließt
die Klappe wieder

Zusammenhang mit einer entwässernden Therapie kann letztlich auch die Nierenfunktion zunehmend einschränken. Bei manchen Hunden kann im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung sogar der Herzvorhof reißen – eine Rettung ist dann selbst bei rechtzeitiger Diagnose meist nicht mehr möglich.  Leider muss man sagen, dass viele Patienten mit Mitralklappende-generation letztlich irgendwann an dieser Erkrankung sterben. Das bedeutet für Tierhalter auch eine emotionale Belastung, da sie sich auf eine langsame Verschlechterung des Krankheitsbildes einstellen müssen.

Drastische Verbesserung durch chirurgische Reparatur der Klappe

Vor der Operation ist das Herz massiv vergrößert.
Die Luftröhre wird zur Wirbelsäule hin verlagert.

Im Gegensatz zum Menschen hat sich der Ersatz der veränderten Herzklappe durch eine künstliche Klappe (Prothese) beim Hund nicht durchgesetzt. Der Grund dafür ist neben der eingeschränkten Verfügbarkeit geeigneter Implantate – Hundeherzen sind nun einmal viel kleiner als Menschenherzen – das hohe Risiko einer Blutgerinnselbildung, sowie das Risiko von Embolien (Gefäßverschluss durch Blutgerinnsel) und Infektionen. Daher ist die Methode der Wahl bei Vierbeinern die chirurgische Reparatur der Mitralklappe. Man versteht darunter die Wiederherstellung der Klappenfunktion unter Einsatz relativ wenig körperfremden Materials. Dabei werden die gerissenen oder zu langen Sehnenfäden durch Kunststofffäden ersetzt und die Klappenöffnung durch eine spezielle Nahttechnik verkleinert. Diese Methode stellt an das Chirurgenteam sehr hohe Ansprüche, da die Klappenveränderungen meist sehr ausgeprägt sind. Da das Herz während der Operation “leer” ist, kann der Erfolg der Operation definitiv erst nach Verschluss des Herzens festgestellt werden – dann gibt es aber in der Regel kein Zurück mehr. Auch die Anforderungen an die Ausstattung des Operationssaales sind außerordentlich hoch. So benötigt man eine Herz-Lungen-Maschine, da die Mitralklappenreparatur am offenen Herzen durchgeführt wird. Dabei wird der Kreislauf während der Operation durch die Herz-Lungen-Maschine an Herz und Lunge vorbeigeleitet und das Blut aus einer großen Vene oder dem rechten Herzvorhof über Schläuche abgeleitet und in eine künstliche Lunge gepumpt, welche das Blut mit Sauerstoff anreichert. Von dort gelangt das Blut zurück in den Körper.

Zwei Monate nach der Operation ist das Herz des
selben Patienten bereits deutlich kleiner geworden. Die Luftröhre hat wieder mehr Abstand zur
Wirbelsäule.

Durch den Einsatz eines solchen künstlichen Kreislaufes kann das Herz stillgelegt und entleert werden, wodurch eine Klappenoperation erst möglich wird. Das Herz wird in dieser Zeit selbst nicht durchblutet, die Herzkranzgefäße sind vom Kreislauf getrennt. Deswegen kann ein künstlich herbeigeführter Herzstillstand nicht sehr lange aufrechterhalten werden. Idealerweise sollte das Herz nach ca. 90 Minuten wieder verschlossen sein und durchblutet werden. Wegen der massiven Klappenveränderungen kann meist keine 100-prozentige Dichtheit erreicht werden. In der Regel wird die Situation aber derart verbessert, dass auf eine Entwässerungstherapie verzichtet werden kann. Auch schwergradig betroffene Hunde können somit häufig noch jahrelang beschwerdefrei leben. Im Gegensatz zur medikamentellen Therapie bewirkt die Mitralklappenreparatur in der Regel einen deutlichen Rückgang der Herzvergrößerung.

Ursprünglich bestand aufgrund des in Österreich verfügbaren Materials die Möglichkeit einer Klappenoperation nur für Hunde mit einem Körpergewicht von mehr als 5 kg, dies hat sich allerdings mittlerweile geändert – auch kleine Hunde können in Zukunft ebenso operiert werden.

Trikuspidalklappendysplasie

Bei dieser Erkrankung handelt es sich um eine angeborene Herzerkrankung, welche vor allem bei großen Hunderassen wie Golden Retriever, Labrador Retriever und Hovawart vorkommt. Dabei ist jene Herzklappe, welche den rechten Herzvorhof von der rechten Hauptkammer trennt, fehlgebildet und in der Beweglichkeit eingeschränkt. Dies bewirkt, abhängig von der Ausprägung, eine mehr oder weniger starke Undichtheit, welche in schweren Fällen bereits früh im Leben zum Herzversagen und “Wasseransammlungen” im Bauch führen kann. Häufig treten dann auch Herzrhythmusstörungen, vor allem Vorhofflimmern, auf. Die Behandlung basiert auch in diesem Fall auf Medikamenten, welche die Wasseransammlung reduzieren oder verhindern und die Lebensqualität verbessern. Die Klappe wird jedoch durch Medikamentengaben nicht dicht, die Krankheit schreitet häufig voran. In schweren Fällen ist die Lebenserwartung begrenzt. Bei schwergradiger Missbildung der Trikuspidalklappe ist die chirurgische Reparatur der Klappe eine sinnvolle Alternative zur rein medikamentösen Behandlung. Dabei wird die Beweglichkeit der Klappe verbessert und der Klappenring (Öffnung zwischen Vorkammer und Kammer) verkleinert. Eine vollständige Dichtheit wird meist nicht erreicht, ist aber im Falle der Trikuspidalklappe auch nicht notwendig – eine Verbesserung der Klappenfunktion kann die Lebenserwartung wesentlich verlängern.

Engstellen an der Pulmonalklappe (Lungenarterienklappe)

Verengungen im Bereich dieser Klappe bewirken, dass das rechte Herz kräftiger pumpen muss, d.h. der Druck im rechten Herz steigt an. Dadurch wird die Muskulatur des rechten Herzens dicker und schlechter durchblutet, in schweren Fällen gehen Muskelfasern zugrunde und werden durch Bindegewebe ersetzt. Dies kann letztlich zum Vorwärtsversagen (Kollaps/Bewusstlosigkeit) oder zum Rückwärtsversagen (Wasser im Bauch) führen.

Die Therapie der Wahl stellt dabei in erster Linie eine Herzkatheterintervention dar, bei der die Engstelle mittels eines Ballons erweitert wird. Diese Art des Eingriffes ist heutzutage in der Tierkardiologie Routine und hat ein geringes Risiko.  Sollte ein solcher Eingriff nicht erfolgreich sein oder die Engstelle unterhalb der Klappe, d.h. innerhalb des rechten Herzens liegen, ist eine Herzoperation manchmal die einzige Möglichkeit, um eine wesentliche Verbesserung zu erreichen. Ein solcher Eingriff wird – wie die Klappenreparatur – an der Herz-Lungenmaschine durchgeführt, ist daher sehr aufwändig. Die Engstelle wird dabei durchtrennt und künstliches Gewebe (Gore-Tex) eingenäht.

Risiken bei einer Operation am offenen Herzen

Natürlich ist eine Herzoperation nicht ganz ungefährlich. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass tierische Patienten meist erst in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung zur Operation vorgestellt werden. Der künstliche Blutkreislauf über die Herz-Lungen-Maschine stellt besonders hohe Anforderungen, sowohl an den Körper des Patienten als auch an den Anästhesisten. Der intensivmedizinische Aufwand im Anschluss an die Operation ist enorm. Durch die zunehmende Erfahrung sind allerdings die Erfolgsraten mittlerweile gut. Dennoch muss im Einzelfall abgewogen werden, ob das Risiko einer Herzoperation eingegangen werden soll oder nicht. Dazu wird eine genaue Untersuchung des Herzens, aber auch aller anderen Organsysteme durchgeführt. Eine eingehende Beratung des Besitzers ist von ganz besonderer Bedeutung – schließlich stellt eine Herzoperation beim Hund eine nicht zu unterschätzende emotionale und letztlich auch finanzielle Belastung dar.

Wie hoch sind die Kosten?

Aufgrund des hohen Aufwandes ist eine Herzoperation natürlich nicht gerade günstig. Einerseits kommt teures Material zum Einsatz, welches für die Verwendung in der humanen Herzchirurgie zugelassen ist, andererseits sind an der Durchführung der Operation bis zu zehn Personen beteiligt – dabei dauert ein solcher Eingriff zwischen fünf und sieben Stunden. Die intensivmedizinische Betreuung bedeutet zusätzlich einen hohen Material- und Personaleinsatz. Selbstverständlich kostet nicht jede Herzoperation gleich viel. Durchschnittlich liegen die Gesamtkosten allerdings zumeist zwischen 9.000 und 12.000 Euro. Dies ist im Vergleich zur Humanmedizin deutlich günstiger, obwohl Aufwand und Ablauf durchaus vergleichbar sind.

Dr. Peter Modler
FTA f. Kleintiere, zert. Mitgl. Collegium Cardiologicum Tierklinik Sattledt
office@tierklinik-sattledt.at
www.tierklinik-sattledt.at