Das Cushing-Syndrom

Das Cushing-SyndromBeim gesunden Hund besteht ein perfekter hormongesteuerter Regelkreis zwischen Hirnanhangsdrüse 
und Nebennieren: Die Hirnanhangsdrüse schüttet das Hormon ACTH aus, welches die Nebennieren zur Produktion von Kortisol anregt. Im Gewebe wird das
aktive Kortisol später zu Kortison inaktiviert. Sowie genügend
Kortisol für den Stoffwechsel
vorhanden ist, stoppt die Hirnanhangsdrüse die Ausschüttung
des Hormons ACTH, und die
Nebenniere drosselt die Produktion von Kortisol. Wenn sich
jedoch in der Hirnanhangsdrüse
oder in den Nebennieren (klei-
ne bohnenförmige, hormonbildende Organe am vorderen Pol
der Nieren) Tumoren entwickelt
haben, wird zu viel Kortisol gebildet. Das daraus resultierende
Krankheitsbild wird als Cushing-
Syndrom bezeichnet und vermindert die Lebensqualität der betroffenen Vierbeiner drastisch.

 

Poldi – ein Fallbericht

Auch Poldi, ein zehnjähriger Mischlingsrüde, leidet am Cushing Syndrom. Poldi kämpfte sich während seiner ersten sechs Lebensjahre als Straßenhund in einem östlichen Nachbarland durchs Leben, dann brachte ihn ein glücklicher Zufall zu seinem Frauchen nach Wien. Zu diesem Zeitpunkt war er ein gesunder Hund. Zwei Jahre später fiel seinem Frauchen auf, dass Poldi plötzlich deutlich mehr Durst hatte und unverhältnismäßig viel Wasser trank. Poldis Besitzerin befürchtete, dass der Hund nieren- oder zuckerkrank sein könnte und suchte eilends den Haustierarzt auf. Die durchgeführten Laboruntersuchungen konnten dies nicht bestätigen. Der Tierarzt äußerte den Verdacht auf Morbus Cushing und ordnete eine Bauchultraschall-Untersuchung an. Diese zeigte einen 3 cm großen Tumor in der rechten Nebenniere und eine vergrößerte linke Nebenniere. Die daraufhin durchgeführten spezifischen Tests bestätigten die Diagnose „Morbus Cushing“. Von einer beidseitigen Nebennierenentfernung riet der Tierarzt ab, einerseits wegen der angeblichen Schwere des Eingriffs, andererseits wegen der danach notwendigen Hormonersatztherapie. Da der vermehrte Durst zu diesem Zeitpunkt das einzige Symptom der Erkrankung war, erhielt Poldi vorerst keinerlei Therapie. Er wurde jedoch alle drei bis sechs Monate zu Ultraschall-Kontrolluntersuchungen bestellt. Es zeigte sich, dass der Tumor wuchs und ein Jahr nach der Erstuntersuchung war der Tumor bereits 6 cm groß. Wiederum wurde eine Operation diskutiert und wiederum wurde davon Abstand genommen – wegen des Risikos während der Operation und danach, und auch wegen dem Alter des Hundes. Eineinhalb Jahre nach der Erstuntersuchung war das Wachstum des Tumors stagniert, die große Hohlvene vom Tumor glücklicherweise noch nicht infiltriert. Da Poldi jetzt aber bereits das typische Erscheinungsbild eines Cushing-Hundes – nämlich dicken Hängebauch mit durchhängendem Rücken und beidseitigen Haarausfall am Rumpf – zeigte, bekam er Vetoryl-Tabletten (ein bei Morbus Cushing häufig eingesetztes Medikament mit dem Wirksto Trilostan) in der vom Hersteller empfohlenen Dosierung verschrieben. Poldis Trinkverhalten normalisierte sich schnell. Vier Wochen nach Beginn der Therapie mit Vetoryl ging es Poldi plötzlich sehr schlecht. Er hatte sichtlich Bauchschmerzen, war appetitlos und apathisch. Da eine Addisonkrise, also ein Kortisolmangel, wie er durch Überdosierung des Medikaments entstehen kann, befürchtet wurde, wurde Poldi Kortison zugeführt. Da auch darauf keine Besserung eintrat, wurde Poldi an der Klinik für Kleintiere der Veterinärmedizinischen Universität aufgenommen und dort gemeinsam mit anderen Ärzten auch vom Hormonspezialisten Priv. Doz. Dr. Florian Zeugswetter betreut.
Die „mein HAUSTIER“-Redaktion hat mit ihm sowohl über Krankheitsanzeichen, Testverfahren und Therapiemöglichkeiten beim Cushing-Syndrom als auch über den speziellen Fall „Poldi“ gesprochen.

Frage: Wie häufig ist diese Erkrankung und kommt sie nur beim Hund vor oder leiden auch Katzen darunter?

Priv. Doz. Dr. Zeugswetter: Das spontane Cushing-Syndrom ist die häufigste hormonelle Erkrankung des Hundes, Katzen leiden sehr selten darunter. Generell kann man sagen, dass von dieser Erkrankung eher ältere Tiere betroffen sind und hier besonders häufig kleine Rassen – ob männlich oder weiblich spielt keine wesentliche Rolle.

Die Ursache fürs Cushing-Syndrom sind Tumoren in der Hirnanhangsdrüse oder in den Nebennieren. Sind beide Organe gleichermaßen betroffen?
Priv. Doz. Dr. Zeugswetter: Nein, in 85 Prozent aller Fälle sitzen die Tumoren in der Hirnanhangsdrüse. Es sind kleine Knötchen, die meist gutartig sind, aber wachsen und zu neurologischen Symptomen führen können. Bei den restlichen 15 Prozent handelt es sich – wie bei Poldi – um Tumoren der Nebennieren, die zur Hälfte bösartig sind. Leider neigen sie vor allem zu lokalem in Itrativem Wachstum aber auch zur Metastasenbildung.

Welche Symptome fallen den Tierbesitzern auf und veranlassen sie, beim
Tierarzt Hilfe zu suchen?
Priv. Doz. Dr. Zeugswetter: Die Hunde
entwickeln häufig, aber nicht immer einen
extremen Heißhunger, trinken übermäßig
viel und setzen dementsprechend große
Harnmengen ab. Dieses exzessive Trinken
ist sicherlich der häufigste Grund für die
Vorstellung beim Tierarzt. Aber aufmerk-
same Tierbesitzer bemerken auch, dass
der vierbeinige Freund schnell ermüdet
und viel schläft. Die Tiere werden träge,
gleichgültig, ja geradezu depressiv. Sogar das Aussehen des Cushing-Hundes verändert sich, weil das durch die Krankheit übermäßig produzierte Kortisol zu einer Umverteilung der Fettdepots in den Bauchbereich und zur Erschlaffung der Bauchmuskulatur führt. Es entsteht rasch der typische dicke Hängebauch mit dem nach unten durchhängenden Rücken. Die zum Krankheitsbild gehörende Lebervergrößerung trägt zusätzlich zum Erscheinungsbild des dicken Bauches bei. Als Folge der Fettumverteilung haben die Tiere auffallend dünne Beine. Leider hat Kortisol eine stark abbauende Wirkung auf den Organismus, so dass es zu Muskelschwäche und Muskelschwund kommt. Besonders davon betroffen sind die Bauch-, Rücken- und Kaumuskulatur sowie die Muskulatur der Oberschenkel. Auch Kreuzbandrisse treten gehäuft auf. Die Haut der betroffenen Hunde wird sehr dünn und vor allem am Bauch scheinen die Venen deutlich durch.
Erst beim chronischen Krankheitsverlauf kommt es zum beidseitigen symmetrischen Haarausfall am Rumpf und an Schwanz und Ohren. Dieses Symptom sehe ich inzwischen nur mehr selten, da Tierbesitzer heutzutage generell früher einen Tierarzt aufsuchen.

Welche diagnostischen Möglichkeiten hat der Tierarzt, wenn bei einem Hund Cushing-Verdacht besteht?
Priv. Doz. Dr. Zeugswetter: Am wichtigsten sind die genannten klinischen Symptome! Die Tests dienen dann zur Bestätigung der Diagnose. Als erstes sollte der Kortisol-Gehalt im Harn bestimmt werden. Wenn der Harn nur wenig Kortisol enthält, weiß man, dass der Hund nicht am Cushing-Syndrom leidet. Weitere Tests sind dann nicht mehr nötig.
Fällt der Harntest jedoch positiv aus, besteht die Möglichkeit, dass das Tier das Cushing-Syndrom hat. Die Erkrankung sollte jetzt mit Hilfe des ACTH-Stimulations-Tests und/oder dem Dexamethason-Test bestätigt werden. Synacthen, welches für den ACTH-Test benötigt wird, war eine Zeit lang nicht erhältlich, kann aber jetzt wieder ganz normal bezogen werden. Beim Dexamethasontest wird dem vierbeinigen Patienten Dexamethason (ein Kortisol-ähnliches Steroid) gespritzt und danach zweimal im Abstand von jeweils vier Stunden Blut abgenommen. Ein gesunder Organismus erkennt dann, dass bereits genügend Kortisol (in diesem Fall Dexamethason) im Blut ist und produziert kein eigenes mehr. Besteht jedoch ein Tumor der Nebenniere oder der Hirnanhangsdrüse, wird trotzdem weiter körpereigenes Kortisol produziert und das Testergebnis ist positiv.
Der nächste Schritt ist die Differenzierung zwischen Hypophysen und Nebennierentumor. Am besten erfolgt dies mittels Nebennierenultraschall in Kombination mit einer Messung der endogenen ACTH-Konzentration. Nebennierentumore sind in der Regel einfach im Ultraschall darzustellen und ACTH ist dann nicht nachweisbar.

Welche Möglichkeiten der Behandlung gibt es, wenn die Diagnose „Cushing- Syndrom“ feststeht?
Priv. Doz. Dr. Zeugswetter: Wenn Tumoren der Nebennieren die Auslöser der Krankheit sind, sollte die tumoröse Nebenniere möglichst schnell herausoperiert werden. Dies ist meist auch möglich, wenn die Tumore schon in die umliegenden großen Blutgefäße eingewachsen sind. Die perioperative Sterblichkeit ist aber dann signifikant erhöht. Ist das Cushing-Syndrom jedoch durch Tumoren der Hirnanhangsdrüse verursacht, gibt es ein sehr nebenwirkungsarmes und in der Anwendung überaus sicheres Medikament mit dem Wirkstoff „Trilostan“. Die Praxis hat gezeigt, dass bereits wesentlich geringere Dosierungen als im Beipackzettel angegeben ausreichen, wodurch die Nebenwirkungsrate auf 5 Prozent gesenkt werden konnte. Auch das Aufteilen der Tagesdosis auf zweimal täglich ist ein Vorteil. Trotz aller Vorsicht sind Addisonkrisen, also ein Kortisolmangel, jederzeit möglich. Die Therapie muss lebenslang erfolgen. Trilostan beeinflusst das Krankheitsgeschehen auch bei nichtoperablen Tumoren der Nebennieren positiv – wie man es ja auch beim Hund Poldi sieht.
Ein großer Tumor in der Hirnanhangsdrüse kann durch Bestrahlungstherapie verkleinert werden. Hypophysektomien (operative Entfernung der Hirnanhangsdrüse) sind möglich, werden aber derzeit in Österreich soweit ich weiß nicht durchgeführt.
Absolut verantwortungslos empfinde ich es, wenn eine Therapie begonnen wird ohne die Diagnose Cushing-Syndrom abgesichert zu haben. Leider kommt das immer wieder vor.

Wie kann der Tierbesitzer zur Genesung seines Hundes beitragen?
Priv. Doz. Dr. Zeugswetter: Ein wichtiger Punkt ist, die Muskelmasse des Hundes wieder aufzubauen. Dies kann durch aktives Bewegungstraining wie Spaziergänge oder schwimmen, aber auch durch passive Bewegungsübungen und Physiotherapie erfolgen. Da bei Cushing-Hunden das Immunsystem geschwächt ist, sollten Herrchen und Frauchen den Hund gut beobachten und diesen auch bei kleinen Wehwehchen sofort zum Tierarzt bringen. Außerdem können im Laufe der Therapie Krankheiten, die durch das Übermaß an Kortisol maskiert waren, akut werden. Besonders zu erwähnen sind hier Entzündungen der Blase und der Haut sowie Gelenksschmerzen. Diese durch die Cushing- Therapie demaskierten Erkrankungen können und müssen nun gezielt behandelt werden. Es ist jedoch wichtig, dies nicht mit Nebenwirkungen von Trilostan zu verwechseln.
Eine halbjährliche Kontrolle beim Tierarzt muss eingehalten wer den, um Anpassungen der Dosierung vornehmen zu können. Es wird dann 2-6 Stunden nach der Trilostangabe ein ACTH-Stimulationstest durchgeführt.

Wie ging es mit Poldi weiter, nachdem er an der Klinik stationär aufgenommen wurde?
Priv. Doz. Dr. Zeugswetter: Nach Rücksprache mit dem Haustierarzt konnte eine akute Nebennierenunterfunktion (Addisonkrise) ausgeschlossen werden. Es wurde jedoch eine Magen-Darm- Infektion festgestellt, die teilweise zum schlechten Zustand des Hundes beitrug. Im Zuge der bildgebenden Diagnostik (Röntgen, Ultraschall und Computertomographie) zeigte sich, dass der Tumor an der rechten Nebenniere noch weiter gewachsen war und im Inneren nekrotisch zerfiel. Nebennierennekrosen können spontan auftreten, werden aber unter der Verwendung von Vetoryl mit dem Inhaltsstoff Trilostan häufig beobachtet. Poldi kam ja bereits mit Vetoryl vorbehandelt zu uns an die Klinik. Außerdem wurden Blutungen sowohl in und um den Tumor als auch in die andere vergrößerte Nebenniere festgestellt. Da Nebennierenblutungen sehr schmerzhaft sein können, dürften Poldis Bauchschmerzen auch darauf zurückzuführen gewesen sein. Bei der Computertomographie konnte leider nicht ausgeschlossen werden, dass der Tumor bereits in die große Hohlvene, die das venöse Blut aus dem Körper zurück zum Herzen bringt, eingewachsen ist, was eine Operation natürlich erschweren würde. Unsere erste Aufgabe war es, den Patienten allgemein zu stabilisieren, dann wurde mit der Hundehalterin die Möglichkeit einer Operation besprochen. Aufgrund des raschen Tumorwachstums, der daraus resultierenden Verdrängung der rechten Niere und der Hohlvene, aber vor allem wegen der akuten Blutungen war die Operation die einzige Chance für Poldi. Da sich während der Operation an der Kleintierchirurgie herausstellte, dass der Tumor bereits in die große Hohlvene eingewachsen war, konnte der Tumor nicht entfernt, sondern nur durch das Absaugen des nekrotischen Gewebes im Zentrum verkleinert werden. Nur vier Tage nach der Operation konnte Poldi in gutem Zustand nachhause entlassen werden, und es ist durchaus möglich, dass er noch ein paar schöne Jahre vor sich hat. Er bekommt weiterhin Vetoryl, aber in der halben Dosierung – auf zweimal täglich aufgeteilt. Man ist dazu übergegangen, dieses Medikament in immer niedrigeren Dosierungen zu verabreichen, um Nebenwirkungen wie Addisonkrisen nach Möglichkeit zu vermeiden. Die Aufteilung der Dosis auf zweimal täglich ist deshalb vorzuziehen, da mit der einmal täglichen Gabe eine 24-Stunden-Wirksamkeit des Medikamentes nicht garantiert werden kann.

Wäre es für Poldi besser gewesen, wenn er gleich nach der Entdeckung des Tumors vor zwei Jahren operiert worden wäre?
Priv. Doz. Dr. Zeugswetter: Das denke ich in jedem Fall, denn je länger man wartet, desto größer ist die Gefahr von in ltrativem Wachstum und Metastasierung. Hormonell aktive Tumore und Tumore mit einem Durchmesser über 2 cm sollten, soweit es der Gesundheitszustand des Tieres erlaubt, immer möglichst rasch operiert werden.

Herr Dr. Zeugswetter, herzlichen Dank für das Gespräch!
Interview geführt von Dr. Herta Puttner